En Allemagne, un tiers des naissances se fait par césarienne, sous la lumière des lampes chirurgicales. Il y a 30 ans, ce taux était deux fois moins élevé.
La césarienne est devenue particulièrement populaire car les femmes recherchent la prévisibilité et l’absence de douleur. Cependant, l’absence de stress lors de la naissance peut affaiblir le système immunitaire de l’enfant et entraîner des maladies.
La Docteure Patricia van den Vondel, médecin-chef du service obstétrique de l’hôpital de Porz am Rhein, nous explique les avantages et inconvénients de la césarienne.
Quelle est l’histoire de la césarienne ?
Lorsque la femme de Jacob Nufer était en travail depuis plusieurs jours et risquait de mourir d’épuisement, ce castrateur de porcs suisse s’est inspiré de son expérience avec les truies gestantes. Il a pris ses instruments chirurgicaux et a extrait l’enfant du ventre de sa femme, sans anesthésie. L’opération fut un succès : la mère et l’enfant ont survécu. Nufer venait pratiquement d’inventer la césarienne.
Cette première césarienne, sanglante mais miraculeusement réussie, aurait eu lieu vers 1500. Avant l’invention des désinfectants au 19ème siècle, la césarienne était considérée comme un dernier recours pour sauver le nourrisson, mais signifiait presque toujours une condamnation à mort pour la mère. Elle n’était donc pratiquée que lorsque la femme était déjà mourante.
Une disparité Est-Ouest marquée entre les régions allemandes
Aujourd’hui, la césarienne n’est plus une exception dans les maternités allemandes. Selon l’Office fédéral des statistiques, un tiers des naissances se fait par césarienne, contre 15% en 1991. On observe une nette disparité entre l’Est et l’Ouest du pays, avec des taux variant de 40,2% en Sarre à 24,2% en Saxe.
À l’échelle européenne, l’Autriche, l’Allemagne et la Suisse se situent dans le tiers supérieur. Chypre arrive en tête avec 52,2%, suivie par l’Italie (38%), la Roumanie (36,9%) et le Portugal (36,3%). Les Pays-Bas (17%) et les pays scandinaves, ainsi que la Slovénie (19,1%), restent sous la barre des 20%.
Quelles sont les raisons d’une césarienne ?
En Allemagne, selon la Société allemande d’obstétrique, les principales causes sont :
- Antécédent de césarienne : 25%
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal : 20%
- Présentation par le siège : 12%
- Stagnation durant la phase de dilatation : 11%
- Disproportion céphalo-pelvienne : 9%
- Grossesses multiples : 7%
- Arrêt de la progression durant l’expulsion : 6%
- Naissance prématurée : 5%
- Pathologies maternelles : 5% (dont 3% de toxémie gravidique)
L’OMS recommande la césarienne dans seulement 15% des cas
La Docteure van den Vondel considère que la majorité de ces césariennes ne sont pas médicalement nécessaires. Certes, l’augmentation de l’âge des femmes enceintes s’accompagne de plus de facteurs de risque.
Néanmoins, si seules les césariennes médicalement justifiées étaient pratiquées, le taux ne dépasserait pas 15%, conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé.
La césarienne n’est véritablement préférable à l’accouchement par voie basse que dans certains cas : placenta praevia, position transverse du bébé, malformations fœtales (spina bifida, hydrocéphalie), insuffisance placentaire sévère. Certaines pathologies maternelles comme la pré-éclampsie, le VIH ou l’hépatite B peuvent également justifier une césarienne.
Les gynécologues privilégient l’accouchement par voie basse quand c’est possible
Pour les indications relatives, la Société allemande de gynécologie et d’obstétrique ne recommande pas systématiquement la césarienne. Notamment lorsqu’une disproportion entre le bébé et le bassin est suspectée, il convient de bien réfléchir avant d’opter pour la chirurgie.
« Les estimations échographiques manquent de précision, avec une marge d’erreur moyenne de 15%. Par exemple, un bébé estimé à 4 kg peut finalement peser 3,4 kg à la naissance – la césarienne n’aurait alors pas été nécessaire », explique van den Vondel.
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Césarienne ou accouchement normal ?
Les accouchements après une césarienne ou les naissances gémellaires peuvent se faire par voie vaginale dans les cliniques expérimentées. La Docteure van den Vondel souligne que certaines femmes optent pour une césarienne par sécurité, mais oublient que « même une césarienne comporte des risques. »
Bien que les risques de la césarienne aient considérablement diminué ces dernières décennies, selon un rapport du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, les femmes enceintes estiment être insuffisamment informées des complications possibles. Plus de la moitié d’entre elles souhaiteraient plus d’informations sur les indications, les procédures, les risques et les avantages d’une césarienne.
Quels sont les avantages d’une césarienne programmée ?
- Les femmes évitent un accouchement douloureux et parfois angoissant
- Les lésions du plancher pelvien sont évitées
- La date peut être planifiée, évitant les urgences nocturnes ou le week-end (à condition que le bébé ne décide pas d’arriver plus tôt)
Quels sont les inconvénients d’une césarienne ?
« Pour la mère comme pour l’enfant, les problèmes à long terme après une césarienne dépassent ceux d’un accouchement vaginal », précise van den Vondel. En premier lieu : « Le risque de mortalité maternelle est environ trois fois plus élevé après une césarienne. »
Cela s’explique principalement par les risques chirurgicaux : thrombose, embolie pulmonaire et hémorragie importante.
Effets à long terme pour les mères après une césarienne
Les complications peuvent survenir, particulièrement si une autre grossesse est envisagée :
- La cicatrisation peut affecter la fertilité ultérieure
- Le risque de mortalité fœtale après la 34e semaine est presque doublé lors d’une grossesse suivante
- Le risque de placenta praevia est plus élevé lors des grossesses suivantes, entraînant des naissances prématurées dans deux tiers des cas
L’impact psychologique n’est pas à négliger. Une méta-étude de 2013 révèle que la césarienne est physiquement et émotionnellement éprouvante. Les patientes évoquent un « sentiment de perte de contrôle », des « rêves brisés », se sentant « brisées physiquement et psychologiquement » avec « un cœur vide et des bras vides ».
Quels sont les inconvénients pour les enfants nés par césarienne ?
Les nouveau-nés peuvent également être affectés. Selon la Fondation pour la santé, ils présentent plus souvent des troubles de l’adaptation post-natale. N’ayant pas bénéficié de la préparation pulmonaire durant l’accouchement, ils ont deux à sept fois plus de risques de présenter des difficultés respiratoires.
« Ces bébés doivent souvent passer leurs premiers jours en soins intensifs, avec une aspiration du liquide amniotique dans les voies respiratoires. Imaginez : dès la naissance, on leur insère un tube dans la gorge. En tant que parents, on préfère éviter cela si ce n’est pas nécessaire », explique van den Vondel.
De plus, l’accouchement par voie basse renforce le système immunitaire de l’enfant, ce qui n’est pas le cas avec une césarienne. Dans l’utérus, les intestins du bébé sont stériles. « Lors d’un accouchement naturel, les bébés avalent les sécrétions vaginales maternelles, entrant ainsi en contact avec des bactéries importantes. »
« Les bébés nés par césarienne, en revanche, naissent stériles et sont uniquement exposés aux germes hospitaliers, ce qui n’est pas souhaitable », explique van den Vondel. Par conséquent, leur flore intestinale diffère significativement de celle des bébés nés par voie basse, avec une diversité bactérienne nettement réduite. Les bactéroïdes et bifidobactéries sont particulièrement affectés, voire absents.
L’étude GINI de l’Université de Munich confirme ces impacts : les bébés nés par césarienne présentent un risque accru de 50% de diarrhées durant leur première année. Le risque d’intolérances alimentaires est également plus que doublé par rapport aux naissances par voie basse.
D’autres études suggèrent un risque accru de maladies intestinales (maladie de Crohn et colite ulcéreuse), d’allergies et d’asthme (+20%), ainsi que de diabète (+23%), d’hypertension et d’obésité (+50%) au cours de la vie.
Le stress de la naissance renforce la robustesse des enfants
Les gynécologues attribuent la meilleure robustesse des enfants nés par voie basse au « stress de la naissance ». Contrairement aux idées reçues, ce stress est bénéfique : le massage intense durant l’accouchement non seulement expulse le liquide pulmonaire, mais stimule également la production d’hormones favorisant la maturation des organes.
