Etre sage-femme: d’hier à aujourd’hui

Récemment, une sage-femme toute juste diplômée a eu la gentillesse de m’envoyer son mémoire dédié aux sages-femmes travaillant en maisons de naissance. Il y a de nombreux passages très intéressants, que je pense vous distiller ici au fil du temps.

Pour commencer, j’ai eu envie de partager avec vous, cette explication claire du statut de la sage-femme (SF) au travers des âges. Cette compréhension de ce rôle nous aide à envisager la place des sages-femmes dans notre société actuelle et tout particulièrement en maison de naissance.

sage-femme

Le sort des sages-femmes est un miroir grossissant du sort des femmes en général. Car l’accouchement constitue sans doute l’emblème le plus irrécusable de la féminité. Améliorer les conditions de travail des sages-femmes, c’est respecter toutes les femmes. Or celles-ci, pour la plupart n’en prennent pas conscience

Yvonne Knibiehler

Du savoir profane à la profession médicale

Lorsque les femmes accouchaient encore à la maison, au sein du cercle familial, c’est la matrone (de matronae, la mère) qui détenait le savoir de l’accouchement. Elle s’appuyait sur sa propre expérience de la maternité et sur la communauté des femmes pour acquérir son « savoir expérientiel » . Pendant des siècles, l’art de l’accouchement est alors considéré comme une « histoire de femmes » et se transmet oralement d’une génération à l’autre. L’entrée des hommes dans le champ de la naissance est progressive et débute au XVIème siècle avec les chirurgiens-barbiers. Sans aucune formation théorique, ils commencent à s’intéresser aux accouchements et gagnent peu à peu la confiance des familles. Puis au XVIIème siècle, les institutions (Eglise et Etat) vont progressivement dévaloriser le rôle de la matrone de campagne en pointant du doigt son ignorance et son inaptitude. En conséquence, ce sont les chirurgiens qui sont de plus en plus appelés pour les accouchements. A partir de 1760, afin de diminuer la mortalité maternelle et infantile, le pouvoir royal s’efforce de transformer les matrones de campagne en véritables SF en leur délivrant une rapide formation médicale. Sous l’influence des chirurgiens, la nouvelle génération de SF formées adopte une posture plus distante et autoritaire vis à vis des femmes et des douleurs ressenties au cours de l’accouchement.

La formation évolue à partir de 1803 avec l’ouverture de la première Ecole de SF. Les élèves doivent désormais suivre une formation composée de cours théoriques dans les facultés de médecine et de pratique auprès des accouchées dans les hôpitaux. En théorie, elles n’ont le droit de faire que les accouchements naturels et doivent appeler le médecin lorsque l’accouchement est laborieux et doit nécessiter le recours aux forceps ou à la césarienne.

En 1917, le décret du 9 janvier fixe la durée des études de SF à deux ans, une année pour l’apprentissage des soins généraux et la seconde pour l’acquisition des connaissances de l’obstétrique et de la puériculture. Puis le diplôme d’Etat de SF est créé en 1943 exigeant le brevet élémentaire et une formation de trois ans. En 1973, la première année d’étude est séparée de celle des infirmières et assistantes sociales et la direction des écoles est placée sous la direction d’un médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique. L’allongement des études est porté à quatre ans en 1985 avec une formation principalement hospitalière et l’obligation de réaliser un mémoire de fin d’étude. En 2003, le programme est modifié pour s’adapter à l’évolution de la technologie dans le domaine périnatal et aux connaissances médicales demandées. Le recrutement des étudiants SF se fait désormais par la première année du premier cycle des études médicales à l’université, puis la formation se poursuit à l’école de SF pendant quatre années.

Actuellement, les SF françaises occupent une place particulière dans le système de soins français : elles ont le statut de profession médicale à compétences définies. Le code de la Santé Publique impose les contours stricts de l’autonomie de la profession par l’article L. 4.151-1 : « l’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant » en situation physiologique. Ainsi, dès que le diagnostic de pathologie est posé, la SF doit orienter la patiente vers un médecin.

Depuis le décret du 7 juillet 2011, elles peuvent assurer le suivi gynécologique de prévention, la contraception des femmes en bonne santé et participer aux activités d’assistance médicale à la procréation. Puis, le décret du 2 juin 2016 a élargi leur rôle d’acteur de la prévention en leur ouvrant le droit de prescrire des vaccins et substituts nicotiniques à l’entourage de la mère et du nouveau-né jusqu’à deux mois après l’accouchement. Elles peuvent également réaliser des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans les conditions définies par la loi depuis 2016. Ainsi, les compétences des SF françaises ne se limitent plus aujourd’hui au suivi de grossesse et à l’accouchement et elles occupent une place majeure dans le parcours de santé des femmes

Entre indépendance et salariat, un statut fragile

A l’origine, les SF exerçaient de manière indépendante et en toute autonomie en se déplaçant de maison en maison pour accompagner les accouchements. La deuxième moitié du XIXème siècle est marqué par des avancées médicales et techniques qui ont permis de diminuer la mortalité maternelle et infantile et ainsi changer le regard sur l’accouchement. La femme quitte le cadre familial du foyer pour l’environnement sécuritaire de l’hôpital. Les SF indépendantes suivent le mouvement des femmes vers l’hôpital. Le statut de salarié leur permet de travailler en équipe et d’organiser leur temps de travail sous forme de garde. L’exercice en milieu hospitalier des SF est désormais défini par la technicisation et une organisation pyramidale des tâches. Dans le contexte hospitalier, elles bénéficient d’une « autonomie négociée » en continuant à s’occuper des accouchements normaux.

L’impératif de sécurité qui émerge avec la médicalisation de l’accouchement change radicalement l’approche de l’accouchement eutocique. On assiste alors à un processus de pathologisation et de technicisation de l’accouchement « normal » et les occasions de réaliser des accouchements seuls se raréfient pour les SF. L’émergence de l’anesthésie péridurale renforce ce processus de médicalisation de l’accouchement car elle oblige la présence de perfusion et de monitoring. Le recours aux forceps et à la pratique de l’épisiotomie seront aussi plus fréquents. Le vécu de l’accouchement serait alors « plus sous l’emprise des techniques médicales et moins fonction de l’assistance psychologique des sages-femmes », poussant ainsi la jeune génération de SF à mettre en avant sa formation scientifique, quitte à perdre la spécificité d’accompagnement du métier.

L’accompagnement, une spécificité du métier

L’histoire montre que le métier de SF est orienté depuis toujours vers le versant relationnel par des actions de soutien, de guide, de bienveillance. Autrefois, la « bonne matrone » était celle en qui la femme avait toute confiance, lui permettant ainsi d’avoir une place privilégiée auprès des femmes. La généralisation de la médicalisation de la naissance a éloigné peu à peu les SF de l’accouchement physiologique qui faisait la spécificité du métier, et a fait naitre la crainte chez la SF d’être « reléguées » vers un statut de professionnel « paramédical ». A partir des années 1970, apparaît un mouvement global d’humanisation de l’hôpital qui s’applique aussi au domaine de la naissance. Ainsi, des médecins accoucheurs comme Frédérick Leboyer et Michel Odent initient des méthodes d’accouchements sans douleur et s’intéressent à la relation parents-enfants. Les SF sont les premières à s’engager dans ces courants « d’humanisation »16 et c’est l’occasion pour elles de repenser leur rôle et de revendiquer une philosophie de la naissance basée sur l’accompagnement.

La notion d’Accompagnement Global à la Naissance (AGN) a été défini par l’Association Nationale des Sages-Femmes Libérales (ANSFL) en 2002 comme suit : « Un seul praticien, la sage-femme libérale, assure la surveillance médicale de la grossesse lors des consultations prénatales, propose des séances de préparation à la naissance, surveille et est responsable de l’accouchement, de la naissance, effectue les soins postnataux de la mère et de l’enfant ». La particularité de l’intervenant unique du début de la grossesse jusqu’au post-partum favorise l’instauration d’une relation de confiance entre la SF et le couple. L’objectif de l’accompagnement global est de prendre en compte la santé de l’individu de manière globale et de lui assurer « un état de complet bien-être tant physique, mental et social » , afin de conduire la mère et le père à être les acteurs de la naissance de leur enfant. Pour la SF qui pratique l’accompagnement global la naissance peut se dérouler soit au domicile de la patiente, soit en plateau technique et depuis peu en MDN.

RUHLMANN Caroline Université de Nantes Années d’études 2015/2020

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